Ginecologia

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A consulta anual no ginecologista se tornou habitual por causa do exame de papanicolaou mas não é somente por esse motivo. O ginecologista é o médico que mais tem a chance de diagnosticar doenças silenciosas e assintomáticas, como hipertensão, diabetes e dislipidemia (colesterol alto), além de trabalhar com prevenção de doenças ginecológicas através de um bom exame físico e exames complementares. 

Toda mulher que iniciou vida sexual deve realizar o exame de papanicoloau para prevenção de câncer de colo uterino. O ultrassom transvaginal diagnostica mioma uterino, pólipo endometrial, cisto ovariano e câncer. A mamografia e ultrassom das mamas detectam câncer de mama, cisto e nódulo benigno. Para avaliar a densidade óssea (“força” do osso) é importante realizar a densitometria óssea, principalmente no período da menopausa.

 Assim,  a mulher deve procurar um ginecologista se tiver alguma queixa, mas também, somente para se cuidar, diagnosticando doenças precocemente e se prevenindo. 

Anticoncepcionais

As mais frequentes indicações do uso dos anticoncepcionais são: tratar as alterações de fluxo menstrual e método para evitar a gravidez.

Apesar das pílulas (comprimidos) serem os anticoncepcionais mais conhecidos, existem outros tipos de métodos, tais como os adesivos, injetáveis, anel vaginal, implante subcutâneo, condon (camisinha) e DIU, que pode ser de cobre ou com hormônio.

Entre as pílulas, existem uma ampla variedade de doses e composições. Algumas pílulas possuem pausa de 4 dias, outras de 7 dias e há aquelas sem pausa. Há anticoncepcionais com estrógeno e progestógeno e outras somente com progestógeno, indicados para pacientes que estão amamentando ou que possuam outra contra-indicação ao uso de estrogênios, como a enxaqueca.

Por outro lado, as formas não orais são uma excelente escolha para as mulheres que possuem efeitos colaterais, como enjôo e dor de estômago, bem como para aquelas que periodicamente esquecem de tomar a pílula. São diversos os métodos não orais. O adesivo deve ser trocado a cada semana, com uma pausa de 7 dias para menstruar. O anel vaginal deve ser inserido e mantido por 3 semanas. Assim mesmo, há métodos injetáveis, que podem ser mensais ou trimestrais.

Os métodos não hormonais ou de barreira, como a camisinha, o diafragma e o DIU de cobre, são indicados para as mulheres que não desejam hormônios ou que possuem contra-indicação ao uso deles.

O implante subcutâneo e o DIU com hormônio são métodos de longa permanência, somente com progestógeno e podem levar à amenorréia (ausência de menstruação).

Para definir o melhor método, a mulher deve considerar as indicações, contra-indicações e efeitos colaterais a curto e longo prazo, além de sua preferência pessoal. Muitas vezes precisamos tentar algumas opções até acertar a escolha. O ginecologista deve, a partir de uma minuciosa conversa, discutir vantagens e desvantagens de cada método com a paciente.

menopausa

A menopausa é uma data. A data da última menstruação. Mas o período menopausal ou transição menopausal podem durar anos. Esse período pode começar anos antes da real suspensão das menstruações e é cercado por inúmeras modificações corporais, mentais e emocionais.

Os sintomas mais frequentemente encontrados nesse período de queda de produção hormonal são:

  • alterações do ciclo menstrual (intervalos encurtam ou alongam)
  • fogachos (os famosos e desagradáveis calores)
  • alterações de sono, como a insônia
  • alterações de memória e concentração
  • alterações em pele, cabelos e unhas, que se tornam mais fracos e quebradiços
  • incontinência urinária
  • diminuição da libido e lubrificação vaginal
  • alterações de humor como irritabilidade e humor deprimido

Como para todas as alterações fisiológicas que as mulheres passam ao longo da vida, para algumas mulheres os sintomas são mais intensos do que para outras. Algumas mulheres não sentem absolutamente nada, simplesmente param de menstruar.

O diagnóstico de menopausa é principalmente baseado nos sintomas. Os exames de sangue são apenas complementares e muitas vezes desnecessários para a confirmação diagnóstica.

A terapia de reposição hormonal deve ser uma decisão individualizada e compartilhada entre paciente e médico. Depende da intensidade dos sintomas e da presença de contra-indicações que limitam o tratamento. O importante é manter a qualidade de vida.

ovarios_policisticos

O diagnóstico de Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é realizado através da presença de 2 critérios dos seguintes itens:

  • Ausência de ovulação: manifestada através de ausência de menstruações ou intervalos muito longos entre as menstruações
  • Hiperandrogenismo: manifestada através de alterações em exames de sangue pela pesquisa de hormônios sexuais ou clinicamente por excesso de pêlos, pele oleosa ou com acne
  • Alterações ultrassonográficas dos ovários, com característica micropolicística

Como a SOP está associada à resistência insulínica aumentada, existe um risco 3 vezes maior de desenvolvimento de Diabetes no decorrer da vida, além de hiperplasia de endométrio na pós menopausa e Síndrome Metabólica.

Quando ocorre anovulação, pode ocorrer uma demora maior para engravidar ou mesmo dificuldade para uma gestação espontânea. Nos casos de hiperandrogenismo, a pilificação e acne podem comprometer a auto-estima.

O tratamento será individualizado a depender das queixas. O tratamento mais comumente prescrito para as pacientes com vida sexual ativa e sem desejo de gestação são os anticoncepcionais. Para pacientes com resistência insulínica aumentada, indica-se controle de peso através de alimentação e atividade física, mas alguma vezes há necessidade de tratamento medicamentoso. Quando há desejo de gravidez, podem ser necessários para alguns casos remédios que induzam a ovulação.

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A Endometriose é uma doença benigna e, apesar de pouco conhecida, é muito frequente. Estima-se que 10% das mulheres que menstruam têm a doença, mas muitas não sabem.

A Endometriose pode ser assintomática, ou seja, não causar sintoma algum, ou provocar sintomas como infertilidade (dificuldade de engravidar), cólica menstrual intensa, dor pélvica, dor profunda (fundo da vagina) nas relações sexuais, alterações intestinais.

Ao avaliar os sintomas deve-se considerar que a sensibilidade à dor é um aspecto muito individual e que, apesar de cólica menstrual intensa ser um alerta para se pensar em Endometriose, não é tão fácil diferenciar o que é uma cólica normal de uma cólica sugestiva da doença. Quando a cólica tem história progressiva, piorando com os anos, deve-se sempre suspeitar de Endometriose.

Exames como toque vaginal, ultrassom transvaginal com preparo intestinal e ressonância magnética podem contribuir para a suspeita de Endometriose, principalmente a forma profunda. No entanto, a doença inicial ou superficial pode não ser detectada através desses exames. O diagnóstico de certeza será realizado somente através de videolaparoscopia, cirurgia com necessidade de anestesia geral.

A causa, apesar dos esforços científicos mundiais, continua incerta, com várias hipóteses. O fato é que a incidência (descoberta de casos novos) está aumentando.

O tratamento deve ser individualizado, dependendo do desejo de gravidez no momento do diagnóstico. Pode ser desde a ressecção cirúrgica dos focos de Endometriose, bloqueio das menstruações ou tratamento de fertilização assistida.

Corrimento

Corrimento vaginal é uma das queixas mais comuns no consultório. Inicialmente, é importante explicar que nem todo corrimento é patológico, ou seja, uma doença.

Todas as mulheres possuem uma secreção vaginal chamada fisiológica, ou seja, normal. O que pode variar entre as mulheres é a quantidade. A secreção fisiológica não possui odor desagradável, tão pouco está associada a sintomas como coceira ou ardência na vulva, nem dor pélvica ou dor durante a micção.

Outra preocupação muito frequente das mulheres com corrimento é se a transmissão foi sexual. A grande maioria dos corrimentos são causados por agentes (bactérias e fungos) que normalmente fazem parte da flora vaginal. Sendo assim, não são considerados doenças sexualmente transmissíveis (DST). No entanto, existem DST que se manifestam através de corrimento (como infecção por gonococo, clamídia e tricomonas). Nestes casos, os parceiros também devem ser tratados.

A principal causa dos corrimentos patológicos é um desequilíbrio da flora vaginal causado por diminuição da imunidade, uso de antibióticos, alterações hormonais (como uso de anticoncepcionais e gravidez) e propensão genética. O uso de protetores diários, calcinhas sintéticas, roupas de lycra ou justas e permanecer muitas horas com biquíni molhado também aumentam a chance de alterações da flora vaginal.

O diagnóstico pode ser através do exame físico e exames laboratoriais de secreção vaginal. O tratamento vai depender do tipo do corrimento e da recorrência, em casos de corrimentos de repetição.

Mioma

Miomas ou leiomiomas uterino são tumores benignos do útero muito frequentes nas mulheres. Eles podem estar associados a quadros de aumento do volume abdominal, sangramento menstrual abundante, cólica menstrual e sensação de dor em peso no abdome, além de piorar a fertilidade dependendo da localização do tumor.

São diagnosticados através de ultrassonografia pélvica e/ou transvaginal, mas em alguns casos há a necessidade de ressonância magnética. A histeroscopia também auxilia na diferenciação entre mioma submucoso e pólipo endometrial.

Os miomas podem ser submucosos, quando estão localizados na parte mais interna do útero, intramurais, quando estão na “parede” do útero, ou subserosos, quando se localizam na parte mais externa do útero. Essa classificação é importante por causa da diferença de sintomas que eles causam, além de modificar a proposta terapêutica.

O tratamento pode ser simplesmente acompanhamento para avaliação do tamanho e crescimento. Pode-se utilizar medicamentos para controlar os sintomas de sangramento e cólica. Além disso, os medicamentos podem ser utilizados no pré-operatório para diminuir o volume uterino e tratar a anemia antes da cirurgia. Outros possíveis tipos de tratamento são a cirurgia e a embolização. A cirurgia pode ser por via histeroscópica, laparoscópica ou aberta (com corte). Podem ser retirados somente os miomas (miomectomia) ou o útero totalmente (histerectomia). A decisão sobre tratar ou não e qual tipo de tratamento, depende de uma série de fatores como idade, tamanho uterino, número de filhos, sintomas, além do desejo de manter ou não o útero.

Hpv

O HPV é um vírus que pode ter transmissão sexual e sua importância no consultório do ginecologista se deve ao fato de estar relacionado ao câncer de colo de útero. Apesar de colherem anualmente, muitas mulheres desconhecem o fato do exame de Papanicolaou ter o objetivo de detectar lesões causadas pelo vírus do HPV e até mesmo lesões pré-cancerígenas.

Na região genital, o HPV pode se manifestar através de verrugas genitais ou pequenas lesões no colo uterino e vagina. As verrugas podem ser visíveis ou não ao olho nú, assim como as lesões internas. Normalmente não causam mais nenhum sintoma como coceira, ardência, corrimento ou sangramento.

O exame de Papanicolaou detecta a presença de lesão pelo vírus. No entanto, se o vírus estiver presente, mas “latente”, e não houver lesão, o resultado será negativo. Existe um teste conhecido como captura híbrida de HPV, no qual pesquisa-se o vírus. Como grande parte da população jovem entra em contato com o vírus em algum momento da vida sexual e “elimina” o vírus sem causar nenhuma lesão, discute-se a indicação de solicitar esse exame para as pacientes jovens.

A maior parte das infecções por HPV são auto-limitadas, ou seja, há cura espontânea. Algumas vezes, há progressão da doença de forma muito lenta. O parceiro deve ser avaliado, já que se trata de um vírus com transmissão sexual, mas não é possível saber quando foi a infecção, ou seja, deve-se evitar questionamentos quanto à traição ou mentira. O vírus pode ter sido transmitido há anos, mas somente num momento de queda de imunidade causou lesão.

O tratamento vai depender do grau e localização da lesão. Pode ser simplesmente acompanhamento, eletrocauterização, aplicação de ácido, laser ou conização (cirúrgico).

Dessa forma, o uso de preservativos e coleta de Papanicolaou com regularidade são a melhor forma de prevenção.

Histeroscopia
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Cirurgia Histeroscópica

Trata-se de um tipo de cirurgia ginecológica, na qual utiliza-se uma fina câmera que “entra” no útero pela vagina. Não há incisões (cortes) no abdome e utiliza-se soro para distender a cavidade uterina.

As indicações mais comuns são: remoção de pólipo endometrial e miomas submucosos, remoção de DIU, lise (corte) de sinéquias ou aderências, que podem ocorrer como complicação de curetagens uterinas.

O procedimento costuma ser rápido na maioria das vezes, a internação dura 1 a 2 dias e evoluiu com excelente recuperação pós-operatória, com poucos sintomas. Mas para isso, a equipe deve ser treinada e o material utilizado adequado.

Cirurgia Laparoscópica

A laparoscopia ginecológica é realizada através de orifícios no abdome de 0,5 a 1,2 cm de diâmetro. Esses orifícios servem para utilização de uma câmera e finos instrumentos, enxergados através da imagem da câmera. A escolha do número e tamanho das punções dependerá do tipo de cirurgia.

As patologias ginecológicas mais comumente operadas através da laparoscopia são: endometriose, cistos de ovários, miomas, laqueadura, prolapso genital e alguns tipos de câncer.

As vantagens dessa via em relação à aberta (corte) são: menor tempo de recuperação pós-operatória, menor intensidade de dor, menos complicações de aderências ao longo prazo, além da questão estética.

Gravidez

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A decisão da via de parto é compartilhada entre os pais do bebê e o obstetra. Cabe ao obstetra dar segurança para tranquilizar o casal sobre o desenrolar de um trabalho de parto. Orientações sobre o momento certo de internar, motivos para procurar uma maternidade e entrar em contato com o obstetra, explicações sobre o tempo e passos do trabalho de parto ajudam o casal a se sentir seguro e melhora o vínculo entre o obstetra e o casal.

O parto vaginal ou normal é mais natural, com recuperação pós-parto mais rápida e menos complicações. A cesariana tem suas indicações e não podemos condená-la. O objetivo final é um bebê saudável e um casal feliz e satisfeito. Em alguns momentos, a gestante entra em trabalho de parto, aguarda-se o parto normal, mas indica-se cesariana. Os motivos mais frequentes são sofrimento fetal durante o trabalho de parto ou a não evolução adequada como a parada da evolução de dilatação ou descida da cabeça do bebê, por exemplo. O casal também deve estar preparado para essas mudanças de planos.

Durante o pré-natal, deve-se perguntar qual o desejo de via de parto do casal, esclarecer as dúvidas, remover preconceitos e medos.

Amamentacao

Durante a gravidez, os pais se preocupam com muitas questões como o quarto do bebê, enxoval e lembrancinhas, mas a amamentação não é valorizada. Para a maioria das gestantes, não há muitas condutas práticas para executar durante a gravidez. Mas a orientação do obstetra, ler a respeito de amamentação, conversar com mulheres que passaram recentemente por isso, ajuda e muito a se preparar psicologicamente.

Durante a gravidez, não se deve passar cremes nos mamilos, recomenda-se banho de sol nos mamilos e tratamento para bicos invertidos. O mais importante é estar preparada para as possíveis dificuldades, que são comuns e frequentes e saber a quem recorrer caso necessário (há equipes especializadas em amamentação).

Surgem muitas dúvidas assim que o bebê nasce. No início, há a dificuldade da pega correta, ficar acordando o bebê dorminhoco, aprender a diferença entre mamar e “chupetar”. Há a insegurança se o bebê está ganhando peso bem, se fica satisfeito, além do incomodo se houver fissuras nos mamilos ou mamas “empedradas”.

A família deve se preparar para esse momento. Os palpites, mesmo que bem intencionados, podem piorar a irritabilidade e insegurança. Tudo isso, associado à falta de sono. A família deve dar suporte operacional, ajudando a cuidar do bebê, da casa e da puérpera.

É importante “preparar a cabeça” durante a gestação. Sempre oriento as minhas gestantes: alguém dependerá de você, as necessidades do bebê estarão em primeiro lugar e que sobrará pouco tempo para você mesma. Mas depois de um período de adaptação, as noites tendem a melhorar, a amamentação se torna extremamente prazerosa e você terá orgulho em dizer que você tentou.

Sexualidade

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É papel do ginecologista abordar ativamente a questão da sexualidade. Muitas mulheres têm vergonha de se queixar a respeito de dificuldades sexuais ou nem mesmo sabem que as possuem. Desde a adolescência até a menopausa, a sexualidade é um tema que deve ser discutido na consulta ginecológica.

O ginecologista deve orientar as adolescentes que estão iniciando a vida sexual sobre a anatomia feminina, como se prevenir de doenças e gravidez e iniciar a sexualidade sem medos e tabus.

As mulheres sexualmente ativas podem apresentar queixas como diminuição de libido/desejo sexual, dor na relação sexual, diminuição de lubrificação e dificuldade de atingir o orgasmo. O ginecologista deve investigar questões hormonais, psicológicas, de relacionamento, assim como entender como foi a descoberta da sexualidade da paciente. A criação, religião, mitos e preconceitos influenciam muito nas questões sexuais.

A sexualidade feminina é extremamente complexa e frequentemente há necessidade de abordagem terapêutica multiprofissional com médicos, psicólogos, fisioterapeutas e psiquiatras.